丈夫姓名

民族

身份证号

出生时间

年　月　日

婚姻状况

工作单位

级别

户籍地

户籍在本地时间

承包责任田情况

职业

妻子姓名

民族

身份证号

出生时间

年　月　日

婚姻状况

工作单位

级别

户籍地

户籍在本地时间

承包责任田情况

职业

现有子女

姓名

性别

出生年月

年　月　日

身体状况

基本情况

姓名

性别

出生年月

  年　月　日

身体状况

要求再生育理由：

申请人（签名）：　　　　　　（男）　　　　　　　（女）　申请时间：　　年　　月　　日

男方所在单位或村（居）委会意见：

负责人签名：　　　　　　　　（公章）

受理时间：　　　　

签署意见时间：

女方所在单位或村（居）委会意见：

负责人签名：　　　　　　　　（公章）

受理时间：　　　　

签署意见时间：

现有子女身体状况鉴定结果

（现有子女系病残儿时填写）

鉴定单位：　　　　　　　　

年　　月　　日

染色体检测结果

（现有子女系病残儿或夫妻中有出生缺陷的填）

检测单位：　　　　　　　　

年　　月　　日